Hiện nay, xã hội ngày càng phát triển với nhiều cơ sở vật chất, cơ sở hạ tầng trở nên hiện đại, nhiều cơ hội giúp cho con người có được một cuộc sống tốt hơn. Song, điều đó đồng nghĩa với việc con người phải đối mặt với nhiều thách thức, nguy hiểm tiềm ẩn từ xã hội này. Với những rủi ro có thể ập đến bất cứ lúc nào đòi hỏi con người phải nhanh chóng thích nghi với môi trường sống và chuẩn bị cho bản thân những phúc lợi, tiện ích nhằm bảo vệ chính mình. Trong đó, có thể kể đến bảo hiểm y tế. Vì vậy, người dân phải nắm bắt được những thông tin, kiến thức về bảo hiểm y tế để có thể áp dụng mình và người thân xung quanh. Tuy nhiên, đã có nhiều đối tượng lợi dụng những khe hở để thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế. Bài viết dưới đây sẽ giải đáp những thắc mắc cho bạn về việc gian lận đối với bảo hiểm y tế.
Căn cứ pháp lý:
– Bộ luật hình sự 2015 sửa đổi bổ sung 2017;
– Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014.
1. Thế nào là gian lận bảo hiểm y tế?
Nhằm hướng tới sức khỏe của mỗi cá nhân, cộng đồng và không vì mục đích lợi nhuận mà bảo hiểm y tế đã ra đời từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và thu nhập hợp pháp khác đồng thời dưới sự quản lý là thực hiện của Nhà nước. Con người sẽ được chi trả chi phí khám chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế sẽ được chi trả chi phí quản lý. Chính vì mục đích cao cả trên mà bảo hiểm y tế được bắt buộc áp dụng đối với tất cả các đối tượng được quy định trong Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014.
Gian lận là các hành vi bất thường và phi pháp mang chủ ý lừa dối hay các hành vi đưa thông tin thiếu chính xác mà người thực hiện đã biết rõ là sai hoặc tin là không đúng và chính người thực hiện hành vi gian lận đó cũng biết là sẽ đem lại những bất lợi cho cá nhân hoặc tổ chức nào đó.
Như vậy, theo như quy định tại khoản 1 điều 125 của Bộ luật hình sự 2015 (sửa đổi bổ sung 2017) quy định:
“Gian lận bảo hiểm y tế là hành vi gian dối trong các quá trình lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp không, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế.”
2. Cấu thành tội phạm của tội gian lận bảo hiểm y tế
Để xác định một hành vi nguy hiểm cho xã hội có được cấu thành tội phạm hay không thì phải thông qua các dấu hiệu, đặc trưng về các mặt khách quan, chủ quan, khách thể và chủ thể, cụ thể như sau:
2.1. Mặt khách quan của tội phạm
Hành vi khách quan phải là hành vi nguy hiểm cho xã hội, được thể hiện bằng việc thực hiện hay không thực hiện hành động thuộc các trường hợp cấm của luật. Người thực hiện hành vi biết hoặc có nghĩa vụ phải biết việc mình làm hay không thực hiện hành động mà từ đó gây nên nguy hiểm cho xã hội thì sẽ có hành vi khách quan để cấu thành tội phạm.
Trong tội gian lận bảo hiểm y tế, lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định. Tội được xem là hoàn thành khi người phạm tội gây ra hậu quả thực tế, tức là những hành vi gian lận đã được hoàn thành và đã gian lận được tiền bảo hiểm. Như vậy hậu qảu của tội này gây ra thiệt hại về tài sản cho cơ quan bảo hiểm như việc làm rối loạn chi trả bảo hiểm, chi trả các khoản tiền không đúng với thực tế.
2.2. Mặt chủ quan của tội phạm
Xác định mặt chủ quan có nghĩa là đi xác định dấu hiệu lỗi, động cơ và mục đích của tội đó.
Đối với tội gian lận bảo hiểm y tế, lỗi được xác định ở thái độ tâm lý của người thực hiện hành vi đối với hành vi nguy hiểm cho xã hội và hậu quả do hành vi đó của mình gây ra, cố ý trực tiếp khi nhận thức rõ hành vi của mình là nguy hiểm cho xã hội và thấy trước hậu quả của hành vi đó mà vẫn mong muốn nó xảy ra.
Động cơ là động lực bên trong thúc đẩy con người thực hiện hành vi biểu hiện ra bên ngoài, mục đích là kết quả trong ý thức chủ quan của người thực hiện hành vi. Trong tội này động cơ của người phạm tội là muốn có tiền và mục đích là muốn hưởng quyền lợi từ bảo hiểm một cách trái pháp luật.
2.3. Chủ thể của tội phạm
Trước hết, chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế là người có năng lực trách nhiệm hình sự và pháp nhân thương mại. Bên cạnh đó, chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế là người tham gia bảo hiểm y tế và những người có liên quan ví dụ như người có chức vụ quyền hạn có thể thực hiện các hành vi như: lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế,…
2.4. Khách thể của tội phạm
Khách thể là các đối tượng bị tác động, xâm phạm đến từ hành vi vi phạm của người phạm tội. Trong tội gian lận bảo hiểm y tế, thì khách thể là các quỹ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội. Ngoài ra, còn xâm phạm đến trật tự quản lý quỹ bảo hiểm y tế, xâm phạm các quy định của nhà nước về bảo hiểm y tế, quy định quản lý hoạt động của Nhà nước.
3. Những quy định liên quan đến tội gian lận bảo hiểm y tế
Căn cứ theo điều 215 Bộ luật hình sự 2015 (sửa đổi bổ sung 2017) quy định như sau:
1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
Từ định nghĩa về tội gian lận bảo hiểm y tế, các tội cấu thành cơ bản được quy định tại khoản trên thì về mặt vật chất sẽ bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, ngoài ra còn bị phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
Đối với các trường hợp tội phạm bị cấu thành cơ bản nhưng ở mức độ nguy hiểm cao như hành vi chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế hay gây ra thiệt hại về có giá trị từ 500.000.000 đồng trở lên sẽ bị áp dụng hình phạt tù ở mức cao hơn, cụ thể là 05 năm đến 10 năm
“3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.”
Trong các trường hợp có tình tiết tăng nặng được liệt kê tại khoản trên (có tổ chức; có tính chất chuyên nghiệp; dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;…) thì sẽ bị áp dụng các mức phạt cao hơn bao gồm mức phạt tiền sẽ tăng lên từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc có thể bị phạt tù từ 01 năm đến 05 năm tùy theo mức độ nghiêm trọng của hành vi vi phạm gây ra.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
Ngoài ra, người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế có thể bị áp dụng thêm hình phạt bổ sung khi vi phạm. Trong đó, đối với mức phạt tiền thì người phạm tội sẽ bị bổ sung từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng và có thể bị cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định được áp dụng khi xét thấy nếu để người bị kết án đảm nhiệm chức vụ, hành nghề hoặc làm công việc đó thì có thể gây nguy hại cho xã hội, nghĩa là nếu cá nhân đó tiếp tục đảm nhiệm chức vụ, làm công việc liên quan đến các hoạt động trong tổ chức bảo hiểm y tế có nguy cơ vẫn gây ra thiệt hại. Thời hạn áp dụng hình phạt này từ 01 năm đến 05 năm được tính từ ngày chấp hành xong hình phạt tù hoặc từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật nếu hình phạt chính là cảnh cáo, phạt tiền, cải tạo không giam giữ đối với tội gian lận bảo hiểm y tế.
Trên đây là toàn bộ những thông tin liên quan đến việc gian lận bảo hiểm y tế để bạn có thể tham khảo thêm. Luật Dương Gia hi vọng bài viết này đã giúp ích cũng như giải đáp những thắc mắc mà bạn đang gặp phải. Nếu trong trường bạn cần tư vấn thêm hoặc vẫn chòn nhiều thắc mắc khác muốn được tiếp tục giải đáp, vui lòng liên hệ Luật Dương Gia theo số hotline 19006568 để được hỗ trợ.
