Bảo hiểm y tế là một trong những loại bảo hiểm bắt buộc ở nước ta hiện nay, mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa, giúp họ bớt đi gánh nặng tài chính khi ốm đau. Hỗ trợ người cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế là góp phần thực hiện chính sách an ninh xã hội. Tuy nhiên, trên thực tế vẫn còn tồn tại những hành vi gian lận bảo hiểm y tế, vì vậy hãy cùng Luật Dương Gia tìm hiểu nội dung về Tội gian lận trong bảo hiểm y tế qua bài viết dưới đây.
Cơ sở pháp lý:
- Bộ luật Hình sự 2015, sửa đổi bổ sung 2017;
- Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014;
- Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng thẩm phán TAND tối cao.
CÔNG TY LUẬT TNHHH DƯƠNG GIA - CHI NHÁNH ĐÀ NẴNG
Địa chỉ: 141 Diệp Minh Châu, phường Hòa Xuân, quận Cẩm Lệ, thành phố Đà Nẵng
Điện thoại: 0931548999; 02367300899
1. Tội gian lận bảo hiểm y tế là gì?
Theo Điều 1 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
Theo tinh thần của Điều 215 BLHS thì Gian lận bảo hiểm y tế là hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Cấu thành tội phạm của tội gian lận trong bảo hiểm y tế
Theo Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015, sửa đổi bổ sung 2017 quy định về tội gian lận bảo hiểm y tế như sau:
“1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo huyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.”
Theo Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao hướng dẫn thì:
– Hành vi lập hồ sơ bệnh án không quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng họ không phải diều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ.
– Kê đơn thuốc khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm y tế.
– Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế.
– Chi phí khác quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh (ví dụ: tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh…)
– Hành vi giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
– Thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống là thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng bảo hiểm y tế theo quy định;
– Thẻ bảo hiểm y tế giả là thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp; thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ.
2.1. Khách thể của tội phạm gian lận bảo hiểm y tế
Khách thể của tội phạm là các quỹ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội. Tội phạm này xâm phạm đến trật tự quản lý quỹ bảo hiểm y tế, xâm phạm đến các quy định của nhà nước và bảo hiểm y tế.
Hành vi gian lận bảo hiểm y tế xâm phạm đến quy định quản lý hoạt động bảo hiểm của Nhà nước. Đối tượng tác động của tội gian lận bảo hiểm y tế là hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, chi phí, giường bệnh…, hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm y tế, thẻ y tế… Khách thẻ của tội phạm ở đây có thể bị xâm hại để chiếm đoạt số tiền của cơ quan bảo hiểm.
2.2. Mặt khách quan của tội phạm
Hành vi khách quan phải là hành vi nguy hiểm cho xã hội, hành vi nguy hiểm này được thể hiện bằng việc thực hiện hay không thực hiện hành động thuộc các trường hợp cấm của luật. Người thực hiện hành vi biết hoặc có nghĩa vụ phải biết việc mình làm hay không thực hiện hành động mà từ đó gây nên nguy hiểm cho xã hội thì sẽ có hành vi khách quan đến cấu thành tội phạm.
Hành vi khách quan của tội gian lận bảo hiểm y tế này thể hiện qua việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuộc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sữa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế đọ bảo hiểm y tế trái quy định.
Đây là tội có cấu thành vật chất được coi là hoàn thành khi người phạm tội thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội gây ra hậu quả thực tế, hành vi gian lận, giả mạo hồ sơ, bệnh án… được người phạm tội hoàn thành và đã gian lận được tiền bảo hiểm. Hậu quả của tội gian lận bảo hiểm y tế là dấu hiệu bắt buộc của cấu thành tội phạm, đó là gây thiệt hại về tài sản cho cơ quan bảo hiểm.
Nếu người phạm tội chưa gây ra thiệt hại hoặc thiệt hại dưới 20.000.000 đồng, thì hành vi gian lận bảo hiểm y tế chưa cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế. Việc xác định thiệt hại do hành vi gian lận bảo hiểm y tế có thể áp dụng Nghị định số 30/2018/NĐ-CP của Chính phủ ngày 07/3/2018 quy định chi tiết việc thành lập và hoạt động của hội đồng định giá tài sản; trình tự, thủ tục định giá tài sản trong tố tụng hình sự và Thông tư số 43/2018/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn Nghị định này.
Những biểu hiện cụ thể của tội phạm này dẫn đến những rối loạn trong việc chi trả bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm phải trả những khoản tiền bảo hiểm không đúng so với thực tế.
2.3. Mặt chủ quan của tội phạm
Người thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế có lỗi cố ý trực tiếp khi nhận thức rõ hành vi của mình là gây nguy hiểm cho xã hội và thấy trước hậu quả của hành vi đó mà vẫn mong muốn nó xảy ra. Cụ thể, qua những hành vi như: Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…, Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa…
Về động cơ và mục đích của người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế:
– Động cơ là động lực bên trong thúc đẩy con người thực hiện hành vi biểu hiện ra bên ngoài.
– Mục đích là kết quả trong ý thức chủ quan của người thực hiện hành vi.
Động cơ và mục đích phạm tội là yếu tố phải có trong lỗi cố ý trực tiếp. Người phạm tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm với động cơ muốn có tiền và mục đích là muốn hưởng quyền lợi từ bảo hiểm một cách trái pháp luật.
2.4. Chủ thể của tội phạm
Chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế là người có năng lực trách nhiệm hình sự và pháp nhân thương mại.
Người từ đủ 16 tuổi trở lên phải chịu trách nhiệm hình sự về mọi tội phạm, đối với tội danh này cá nhân khi là chủ thể của tội phạm có thể là chủ thể thường mà cũng có thể là chủ thể đặc biệt.
Chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế là những khách hàng tham gia bảo hiểm y tế và những người có liên quan đang làm việc trong các bệnh viện, cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm.
3. Quyết định về khung hình phạt
Khung hình phạt 1:
Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.
Khung hình phạt 2:
Người nào phạm tội gian lận bảo hiểm y tế thuộc những trường hợp sau đây thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
– Có tổ chức;
– Có tính chất chuyên nghiệp;
– Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
– Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
– Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
– Tái phạm nguy hiểm.
Khung hình phạt 3:
Người nào phạm tội gian lận bảo hiểm y tế thuộc trường hợp sau đây thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
– Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
– Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
Người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế còn có hình phạt bổ sung: bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
Trên đây là nội dung phân tích về “Tội gian lận bảo hiểm y tế”. Nếu còn những thắc mắc nào xung quanh nội dung trên hoặc những vấn đề pháp luật khác, hãy liên hệ Luật Dương Gia qua Hotline: 1900.6586 để được tư vấn và hỗ trợ tốt nhất.
